ACESSOS EM NEUROCIRURGIA

O diagnóstico e o tratamento de alterações neurológicas pode envolver a colheita de amostras para biopsia, a remoção ou redução de tecido/lesões/corpos estranhos que ocupem espaço e/ou causem compressão, a correcção de anomalias, ou o desvio de líquido cefalorraquidiano (LCR). Em alguns procedimentos aplicam-se implantes activos ou passivos, temporários ou permanentes.

O tecido nervoso é frágil, muito susceptível a lesionar-se mesmo com manipulação cuidadosa, e tem uma capacidade limitada de regeneração quando comparado com os tecidos dos outros aparelhos e sistemas corporais.

Anatomicamente o sistema nervoso está organizado em centros e vias com funções específicas e únicas, que se sofrerem um dano irreversível não podem ser substituídos, e cuja compensação é difícil, demorada ou em muitos casos impossível. O conhecimento e reconhecimento intra-operatório da anatomia, é essencial para minimizar os danos directos (traumatismo dos tecidos) ou indirectos como danos dos vasos sanguíneos, ou a criação de instabilidades esqueléticas.

O sistema nervoso central (encéfalo e medula espinhal) está praticamente encerrado em osso, que requer corte ou desbaste na proximidade de estruturas delicadas com instrumentos como berbequins, fresas, pinças-goiva ou curetas, cujo manuseamento precisa de alguma adaptação/treino.Todos os procedimentos que envolvam manipulação directa do tecido nervoso devem ser executados com o auxílio de ampliação com microscópio cirúrgico ou lupas de cabeça.

A extensão do acesso depende das especificidades do local e do tipo de procedimento em questão e das condicionantes anatómicas (e.g. tumor na convexidade cerebral vs. tumor da hipófise) . De uma maneira geral, quanto maior for a exposição, menos traumática para o tecido nervoso será a execução da técnica, mas por outro lado acessos pequenos têm menos morbilidade e limitações peri-operatórias. Alguns acessos muito amplos podem criar problemas adicionais, como hérnias do parênquima cerebral através do orifício criado, e a formação de lâminas fibrosas entre os bordos ósseos criados, que venham a comprimir o tecido nervoso. Um cirurgião experiente será capaz de executar o procedimento correctamente com o menor acesso possível, mas não hesita em aumentar a exposição dos tecidos se a situação assim o aconselhar. O fecho dos planos cirúrgicos pode incluir a colocação de enxertos (osso, gordura, fáscia muscular) ou implantes (redes de vários materiais, peças rígidas metálicas ou de metilmetacrilato) que ajudem a conter o tecido nervoso no seu lugar natural, ou a contrariar a formação das lâminas fibrosas compressivas. Há muitas técnicas de cirurgia pouco invasiva, como as biopsias com agulha que somente requerem um orifício de entrada, e as cirurgias endoscópicas do cérebro e da coluna vertebral, já estabelecidas na neurocirurgia de humanos e em expansão na veterinária.

Acessos mais comuns

Nervos periféricos

Os mais frequentes são o acesso ao nervo peroneal comum para biopsia de uma porção do mesmo como parte do estudo de pacientes com neuropatias, aos plexos braquial ou lombo-sagrado para biopsia de lesões ou avaliação/reparação de avulsões, ou casos particulares de lesão traumática de alguns nervos como o ciático em fracturas do osso ilíaco.

Coluna Vertebral e Medula Espinhal

Os acessos à coluna vertebral podem fazer-se por via dorsal, dorsolateral, lateral ou ventral. Os acessos à medula espinhal requerem a remoção de osso vertebral, e são a laminectomia hemilaminectomia e a mini-hamilaminectomia, nos quais se remove como o nome indica a lâmina vertebral dorsal ou a porção dorsolateral ou o pedículo respectivamente; a foraminotomia, que consiste no alargamento de um buraco intervertebral; a corpectomia que remove parte do corpo vertebral (esta é mais um procedimento do que propriamente um acesso), e o acesso ventral mais conhecido como “ventral slot”, que consiste na criação de uma ranhura ventral entre duas vértebras para aceder ao chão do canal vertebral.

Uma vez no canal vertebral, alguns procedimentos incluem acesso ao à medula espinhal, nomeadamente a durotomia, que se utiliza para procedimentos relacionados com o LCR, ou para trabalhar em lesões intradurais-extramedulares (e.g. meningiomas, quistos/divertículos aracnoideus). A mielotomia permite aceder ao interior da medula espinhal e para que não seja demasiado traumática costuma praticar-se dorsalmente separando longitudinalmente o sulco dorsal, e pode ser aprofundada até ao canal central (casos de seringo/hidromielia).

Neurocrânio

A cirurgia do encéfalo geralmente precisa que se atravessem os ossos do calvário, acessos designados genericamente como craniotomias. Para aceder à convexidade cerebral dorsolateral utiliza-se a craniotomia rostro-tentorial e a transfrontal para as regiões mais rostrais como os lobos frontais e olfactivos. A porção caudal da fossa caudal (cerebelo caudal, parte do quarto ventrículo e do bulbo raquidiano) acede-se alargando o forame magno dorsal e dorsolateralmente chamada craniotomia suboccipital. Esta pode ser combinada com a rostro-tentorial para aceder à região ponto-cerebelar mediante oclusão do seio transverso ipsilateral. Os acessos crânio-encefálicos ventrais são o acesso transfenoidal para chegar à região da sela turca, e o acesso ventral caudal para a base do tronco cerebral. Existem numerosas modificações para a maior parte dos acesso descritos.


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